Vascular access cannulation in hemodialysis patients: technical approach / Canulação do acesso vascular em pacientes em hemodiálise: abordagem técnica

ABSTRACT Introduction: The vascular access cannulation technique varies among clinics, and guidelines on vascular access give little importance to cannulation techniques. The objective of this study was to evaluate the cannulation technique and to determine which factors are associated with each detail of the technique. Material and methods: The vascular access cannulation was evaluated in 260 patients undergoing hemodialysis. The type and anatomical location of the vascular access, the cannulation technique, direction, gauge, and distance between needles, besides bevel direction and needle rotation were registered. Results: The arteriovenous fistula was the most frequent vascular access (88%), the most used cannulation technique was area (100%), the needle direction was anterograde in most cases (79.5%), and the mean distance between the tips of needles was 7.57±4.43 cm. For arteriovenous grafts, the proximal anatomical location (brachial artery) and cannulation with 16G needles in anterograde position were more predominant. For arteriovenous fistulas, the distal anatomical location (radial artery) and cannulation through 15G needles were more common. Cannulation of vascular access in retrograde direction was associated with a greater distance between needles (13.2 ± 4.4 vs 6.1 ± 3 cm, p < 0.001). Kt/V was higher when the distance between needles was higher than 5 cm (1.61 ± 0.3 vs. 1.47 ± 0.28, p < 0.01). Conclusions: The vascular access cannulation technique depends on the vascular access characteristics and expertise of cannulators. Clinical trials are required for the formulation of guidelines for vascular access cannulation.

RESUMO Introdução: A técnica de canulação do acesso vascular varia entre instituições de saúde, e as diretrizes sobre o acesso vascular dão pouca importância às técnicas de canulação. O objetivo deste estudo foi avaliar a técnica de canulação e determinar quais fatores estão associados a cada detalhe da técnica. Material e métodos: A canulação do acesso vascular foi avaliada em 260 pacientes em hemodiálise. Foram registrados o tipo e localização anatômica do acesso vascular, a técnica de canulação, a direção, a bitola e a distância entre as agulhas, além da direção do bisel e da rotação da agulha. Resultados: A fístula arteriovenosa foi o acesso vascular mais frequente (88%), a técnica de canulação mais utilizada foi a área (100%), a direção da agulha foi anterógrada na maioria dos casos (79,5%) e a distância média entre as pontas das agulhas foi de 7,57 ± 4,43 cm. Para enxertos arteriovenosos, a localização anatômica proximal (artéria braquial) e a canulação com agulhas 16G em posição anterógrada foram mais predominantes. Para as fístulas arteriovenosas, a localização anatômica distal (artéria radial) e a canulação através de agulhas 15G foram mais comuns. A canulação do acesso vascular na direção retrógrada foi associada a uma maior distância entre as agulhas (13,2 ± 4,4 v.s. 6,1 ± 3 cm, p < 0,001). O Kt / V foi maior quando a distância entre as agulhas foi superior a 5 cm (1,61 ± 0,3 vs. 1,47 ± 0,28, p < 0,01). Conclusões: A técnica de canulação do acesso vascular depende das características do acesso vascular e da experiência dos "canuladores". Ensaios clínicos são necessários para a formulação de diretrizes para a canulação do acesso vascular.

Efeito do exercício resistido intradialítico em pacientes renais crônicos em hemodiálise / Effect of resistance exercise intradialytic in renal patients chronic in hemodialysis

INTRODUÇÃO: Pacientes com doença renal crônica (DRC) quando submetidos ao exercício resistido (ER) apresentam substancial melhorias de muitas funções, em especial os relacionados ao sistema cardiovascular, respiratório, muscular e na qualidade de vida (QV). Não existem avaliações do impacto de exercício simples e factíveis em pacientes com DRC associada ao Diabetes Mellitus (DM) durante o período intradialítico. OBJETIVO: Estudar o papel do exercício resistido no tratamento e na qualidade de vida em pacientes submetidos à hemodiálise crônica (HD). Assim, submetemos pacientes com DRC e DM ao ER durante a hemodiálise. MÉTODOS: Quinze pacientes em cada grupo: 1: DM com DRC submetidos ao ER; 2: DM com DRC sedentários; 3: DRC e ER e, 4: DRC sedentários. Avaliações durante oito semanas, com ER três vezes na semana. Avaliação laboratorial, teste de força muscular (FM) e QV (SF-36). RESULTADOS: O ER induziu melhoria na glicemia e na FM com discretas, mas significantes alterações na uréia e, K (p < 0,0001). Foi de impacto a melhoria na avaliação dos parâmetros de QV (p < 0,001) com o ER, como a Capacidade Funcional, o Aspecto Físico, redução das Dores (de uma maneira geral), Saúde Geral, Vitalidade, a Função Social, Estado Emocional e na Saúde Mental. Conclusão: O programa de ER (simples e factível) no período intradialítico alterou parâmetros clínicos, na FM e uma significante melhoria na avaliação da QV. O impacto na QV foi importante para o paciente, inclusive envolvendo melhoria em nível familiar e de relacionamento social quando submetidos ao ER.

INTRODUCTION: Patients with chronic kidney disease (CKD) when subjected to resistance exercise (RE) show substantial improvements in many functions, especially those related to the cardiovascular system, respiratory, muscular and quality of life (QOL). There are no evaluations of the impact of exercise simple and feasible in patients with CKD associated with Diabetes Mellitus (DM) during the intradialytic period. Thus, patients with CKD and submit to the DM + RE during hemodialysis. OBJECTIVE: To study the role of resistance exercise in the treatment and quality of life in patients undergoing chronic hemodialysis (HD). METHODS: 15 patients in each group: 1: DM with CKD and RE; 2: DM + CKD sedentary; 3: CKD + RE and 4: DRC sedentary. They were evaluated during eight weeks, with RE three times a week. Parameters: Laboratory assessments, muscle strength testing (FM) and QV (SF-36). RESULTS: RE induced improvement in glucose and FM with subtle but significant changes in urea, or even in the K (p < 0.0001). It was an improvement in the impact assessment of QOL parameters (p < 0.001) with the RE, such as Functional Capacity, Physical Aspect, Reduction of Pain (in general), General Health, Vitality, Social Function, Emotional State and Mental Health. CONCLUSION: The RE program (simple and feasible) during intradialytic clinical parameters changed FM and a significant improvement in QOL assessment were observed. The impact on QOL was important for the patient, including those involving improvement in level of family and social relationships when subjected to RE.

Importância da avaliação bioquímica mensal na triagem de pacientes com desnutrição em hemodiálise / Importance of the monthly biochemical evaluation to identify patients on hemodialysis with malnutrition

INTRODUÇÃO: A desnutrição é uma complicação frequente nos pacientes em hemodiálise, sendo o diagnóstico precoce importante para reduzir as taxas de morbidade e mortalidade do tratamento. OBJETIVO: Investigar a utilidade dos exames bioquímicos mensais realizados na hemodiálise para triagem de pacientes com desnutrição. MÉTODOS: O diagnóstico nutricional de 252 pacientes foi feito através da avaliação objetiva e subjetiva global, classificando-os em desnutridos e não desnutridos. Paralelamente, durante 4 meses consecutivos, as concentrates de creatinina, fósforo, ureia pré-e pósdiálise e o Kt/V foram registradas para cálculo das médias. Após análise dessas variáveis através da curva ROC, calculouse a sensibilidade e a especificidade na identificação dos pacientes com desnutrição. RESULTADOS: Na curva ROC, a área sob a curva para a ureia foi de 0,683, para o fósforo 0,71, para o Kt/V 0,724 e para a creatinina 0,765. Para valores de ureia < 90 mg/dL; fósforo < 4,2 mg/dL; Kt/V > 1,6 e creatinina < 6,5 mg/dL, a especificidade variou entre 80 por cento e 88 por cento e a sensibilidade entre 26 por cento e 51 por cento . O valor preditivo negativo variou entre 90 por cento e 92 por cento e o valor preditivo positivo entre 23 por cento e 32 por cento. A associação de dois ou mais desses índices não modificou de forma significante esses valores. CONCLUSÕES: Nossos resultados sugerem que valores de ureia < 90 mg/dL, creatinina < 6,5 mg/dL, fósforo < 4,2 mg/dL e Kt/V > 1,6 podem ser utilizados para triagem de pacientes com desnutrição.

INTRODUCTION: Malnutrition is a frequent complication in patients on hemodialysis and early diagnosis is important to reduce the morbidity and mortality of treatment. OBJECTIVE: To investigate the usefulness of biochemical tests performed monthly in order to identify hemodialysis patients with malnutrition. METHODS: The nutritional status of 252 patients was evaluated by objective and subjective global assessment, and the patients classified as malnourished and not malnourished. Then, during 4 consecutive months, serum creatinine, phosphorus, urea pre-and post-dialysis and Kt/V were recorded for calculation of averages. After analysis of these variables by the RO C curve we calculated the sensitivity and specificity of these parameters to identify patients with malnutrition. RESULTS: In ROC curve, the area under the curve for urea was 0.683, 0.71 for phosphorus, 0.724 for Kt/V and 0.765 for creatinine. For values of urea < 90 mg/dL, phosphorus < 4.2 mg/dL, Kt/V > 1.6 and creatinine < 6.5 mg/dL, the specificity ranged between 80 percent and 88 percent and sensitivity between 26 percent and 51 percent. The negative predictive value ranged between 90 percent and 92 percent and positive predictive value between 23 percent and 32 percent. The association of two or more of these índices did not change significantly these values. CONCLUSIONS: Our results suggest that serum urea < 90 mg/dL, creatinine < 6.5 mg/dL, phosphorus < 4.2 mg/dL, and Kt/V > 1.6 can be used for screening patients with malnutrition. However, using these cutoffs the parameters tend to overestimate the number of patients with malnutrition.

Arteriovenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle / Punção da fístula arteriovenosa com a técnica em casa de botão com agulha romba

INTRODUÇÃO: A canulação da fístula arteriovenosa (FAV) pode ser realizada pelas técnicas de punção por área, rotatória ou em casa de botão (CB); entretanto, a técnica ideal ainda não foi estabelecida. OBJETIVO: Avaliar as dificuldades e complicações na introdução da técnica de punção em CB em FAV construída com veia nativa. MÉTODOS: 16 pacientes com idade de 57±14 anos, em hemodiálise há 63±38 meses foram submetidos à punção em CB. Na fase de formação do túnel (T), as punções foram feitas com agulha cortante (AC) e na fase de manutenção com agulha romba (AR). Nas duas fases, os pacientes foram avaliados para a intensidade da dor em uma escala de 0 a 10. RESULTADOS: O nº de sessões de HD para formação do T foi de 9,5 ± 1,5 e o número de sessões na fase de manutenção foi de 29,7 ± 0,8. Nas 152 HD para formação do T não ocorreram complicações significativas. Durante 475 HD com AR as complicações foram: resistência na punção (7,6 por cento), punção com AC por opção do puncionador (5,7 por cento), troca de AR para AC durante a punção (4,2 por cento) e sangramento local durante a HD (0,8 por cento). Um paciente necessitou antibioticoterapia. A mediana do índice de dor foi 4 na fase de formação do T e 2 na fase de manutenção. Os valores de Kt/V pré- e pós-alteração na técnica de punção não foram diferentes (1,48 ± 0,27 e 1,45 ± 0,23). CONCLUSÃO: A implantação da punção em CB com AR é tecnicamente fácil, apresenta poucas complicações, reduz a dor e não induz variação na dose de diálise.

INTRODUCTION: Cannulation of arteriovenous fistula (AVF) may be performed by the following techniques: area puncture, rope ladder, or buttonhole. The ideal technique has not yet been established. OBJECTIVE: To assess the complications and difficulties of introducing the buttonhole (BH) technique for cannulation of AVF created with a native vein in a dialysis unit. METHODS: Sixteen patients (mean age, 57 ± 14 years) undergoing hemodialysis for 63 ± 38 months were changed to BH AVF cannulation. In the phase of track formation cannulations were performed with sharp needles and, in the maintenance phase, with blunt needles. In both phases, patients were assessed for pain intensity on a 0 to 10 scale. RESULTS: The number of HD sessions required for the track formation was 9.5 ± 1.5 and the number of sessions during the maintenance phase was 29.7 ± 0.8 per patient. During the 152 HD for the track formation, no significant complications occurred. During the 475 HD sessions using the BH technique and a blunt needle, the complications were as follows: resistance to cannulation (7.6 percent); cannulation using a sharp needle due to cannulator choice (5.7 percent); change from a blunt to a sharp needle during cannulation (4.2 percent); and local bleeding (0.8 percent). One patient required antibiotic therapy. The median pain intensity reported by the patients was four during the track formation, and two during cannulation with a blunt needle. The Kt/V values before and after changing the cannulation technique did not differ (1.48 ± 0.27 and 1.48 ± 0.23). CONCLUSION: The introduction of the BH technique with a blunt needle is technically easy, has few complications, reduces pain, and does not induce change in dialysis dose.

Determinantes da não-adesão medicamentosa nos pacientes em hemodiálise / Determinants of medication noncompliance in patients on hemodialysis

Introdução: Apesar de contribuir para a morbidade e mortalidade dos pacientes em hemodiálise, a não-adesão medicamentosa é um aspecto pouco estudado nesses pacientes. Objetivo: Avaliar as causas de não-adesão medicamentosa nos pacientes em programa de hemodiálise crônica. Material e Métodos: Uma coorte de 65 pacientes respondeu um questionário composto de 35 perguntas relacionadas com o uso de suas medicações. Esse questionário foi desenvolvido em nossa unidade para ser aplicado especificamente entre os pacientes em diálise e procurou avaliar diversos aspectos relacionados às medicações de uso ambulatorial. Paralelamente, os pacientes foram estratificados em classes econômicas e avaliados quanto ao perfil de depressão. Resultados: O estudo mostra que a prevalência da não-adesão é alta entre os pacientes em diálise. As causas para este problema são múltiplas, envolvendo desde o elevado número de medicamentos, de comprimidos e de tomadas diárias, até a disponibilidade e acesso à medicação. Também, o desconhecimento da ação terapêutica da droga, os efeitos colaterais e a falha no preenchimento das expectativas de saúde do paciente foram causas importantes de não-adesão. Um número elevado de pacientes se declarou desestimulado para o uso regular da medicação; entretanto, o perfil depressivo e econômico não contribuiu para a não-adesão. Conclusão: Nosso estudo mostra que a etiologia da não-adesão medicamentosa de pacientes em hemodiálise é multifatorial, exigindo uma mudança na abordagem dessa condição pela equipe médica com a necessidade de um enfoque multidisciplinar associado à constante supervisão e orientação do paciente.

Introduction: Medication noncompliance contributes to morbidity and mortality of hemodialysis patients; however, there are few studies in this area. Objective: To evaluate the causes of medication noncompliance in patients undergoing hemodialysis. Methods: A cohort of 65 patients answered a questionnaire with 35 questions. This questionnaire was developed to be applied in hemodialysis patients to evaluate several aspects related to medication use. At the same time, patients were stratified by socioeconomic situation and the presence of depression. Results: The results showed a high prevalence of medication noncompliance in hemodialysis patients. Causes for noncompliance were multiple and involved the high number of drugs, pills and dose frequency, in addition to the availability and access to medication. Also, the low levels of knowledge about medications, side effects and failure to fulfill patient health beliefs were identified as causes for noncompliance. Several patients expressed a lack of motivation to take the medication; however, socioeconomic situation and the presence of depression did not influence noncompliance. Conclusion: Our study shows that the cause of medication noncompliance in hemodialysis patients is multifactorial. Consequently, a change in medical team approach is required to include a multidisciplinary focus associated with a constant supervision and guidance of these patients.

Avaliação do desempenho operacional de dialisadores de fibra oca de polietersulfona em condições de usos múltiplos / Evaluation of the performance of hollow-fiber hemodialyzers with a polyethersulfone membrane in multiple use conditions

Introdução: A qualidade do tratamento hemodialítico depende das características da membrana utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho de dialisadores de fibra oca de polietersulfona na condição de usos múltiplos. Métodos: Trinta pacientes em programa de diálise, previamente dialisados com membranas de polisulfona, passaram a ser dialisados com membranas de polietersulfona. Os filtros foram reutilizados através de técnicas de reprocessamento automático. As concentrações de uréia, creatinina, fósforo e β2microglobulina (β2MG) foram avaliadas no 1º, 6º, 12º e 18º usos. A eficiência da diálise foi avaliada pelo Kt/V de uréia. Resultados: Nove filtros apresentaram ruptura da membrana durante o reprocessamento, tendo sido o problema resolvido após ajustes na pressão de água na sala de reuso. Um paciente foi excluído por apresentar trombose da fístula arteriovenosa. Vinte pacientes completaram o estudo, nos quais a concentração pré-diálise de uréia, creatinina, fósforo e o Kt/V não se modificaram durante a realização doestudo. Entretanto, houve uma redução significativa no nível sérico de β2MG pré-diálise após a troca para os dialisadores de polietersulfona (42,5±6,8 vs 27,6±3,1mg/dL; p<0,05). Ocorreu, também, uma redução média de 28% no nível sérico pré e pós-diálise de β2MG, sendo que a intensidade dessa redução não foi influenciada pelo reuso do capilar. Conclusões: Nosso estudo mostra que o reuso de dialisadores com membrana de polietersulfona não se associa com redução do desempenho do filtro. O nível sérico pré-diálise de β2MG se reduziu após a transferência de polisulfona para polietersulfona, sendo que essa redução não foi influenciada pelo reuso do filtro.

Introduction: The quality of the hemodialysis therapy depends on the properties of the dialyzer membrane. The aim of this study was to evaluate the performance of hollow fiber hemodialyzers with polyethersulfone membranes in conditions of multiple use. Methods: Thirty patients on maintenance hemodialysis were switched from polysulfone to polyethersulfone membranes. The filters were reused by automatic techniques of dialyzer reuse. The blood urea, creatinine, phosphorus and β2microglobulin (β2MG) concentrations were measured in the 1st, 6th, 12th and 18th use. The efficiency of the dialysis was evaluated by urea Kt/V. Results: Rupture of polyethersulfone membrane was observed in nine filters during reuse, and the problem was resolved after adjustments in the water pressure in the reuse room. One patient was excluded from the study due to thrombosis of the arteriovenous access. Twenty patients completed the study. For these patients, there were no changes in pre-dialysis blood urea, creatinine and phosphorus concentration during the study. Also, there was no difference in Kt/V. However, there was a significant reduction in pre-dialysis β2MG concentration after having switched to polyethersulfone membrane (42.5±6.8 vs. 27.6±3.1mg/dL; p<0.05). Furthermore, we observed a decrease of 28% between pre and post dialysis β2MG concentration, and no relationship between β2MG concentration pre and post dialysis and dialyzer reuse. Conclusions: Our study suggests that the reuse of the polyethersulfone hemodialyzer is not associated with changes in performance of the filter. Neither the predialysis β2MG concentration decrease after switching the patient from polysulfone to polyethersulfone membrane nor the intensity of this reduction is influenced by filter reuse.

Inter-relações entre variáveis demográficas, perfil econômico, depressão, desnutrição e diabetes mellitus em pacientes em programa de hemodiálise / Relationships among demographic variables, economic profile, depression, Malnutrition and diabetes mellitus in patient on maintenance hemodialysis

Objetivo: Avaliar as inter-relações entre variáveis demográficas, perfil econômico, depressão, desnutrição e diabetes mellitus em uma população depacientes submetida à hemodiálise crônica em unidade de tratamento não hospitalar e não universitária. Métodos: Em 171 pacientes em hemodiálise, foirealizada a avaliação do perfil econômico para classificação nas classes A, B, C, D e E. A avaliação de depressão foi feita pelo Inventário de Beck. Aavaliação nutricional foi realizada pelo índice de massa corpórea, avaliação subjetiva global e objetiva global, sendo a classificação feita em desnutrido enão desnutrido. Diabetes foi diagnosticado pela história clínica. Resultados: Dos pacientes estudados, 29.